Una pediatra avisa: la disforia de género en niños se está abordando sin base experimental fiable

En una época en la que gana cada vez mayor terreno la denominada "medicina basada en la evidencia" o "basada en hechos", la disforia de género y su tratamiento en niños y adolescentes parecer ser la excepción, según afirma Monique Robles, pediatra formada en la Universidad y en el hospital infantil de Dallas (Texas) y máster en Bioética por la University of Mary de Dakota del Norte, con un trabajo final precisamente sobre esta problemática. En un reciente artículo en The Public Discourse, la doctora Robles denuncia el mal abordaje de este problema precisamente en los pacientes más vulnerables, niños y adolescentes:

La doctora Monique Robles denuncia

Comprender la disforia de género y su tratamiento en niños y adolescentes

Como pediatra de cuidados intensivos, empecé a interesarme en la disforia de género mientras ampliaba mis estudios en bioética. La disforia de género no formaba parte del currículo de la Facultad de Medicina ni de la posterior formación como médico residente. Empecé a preguntarme: ¿cómo es posible que en sólo una década hayan surgido más de cuarenta clínicas que tratan las cuestiones de identidad de género vinculadas a hospitales pediátricos?

Evolución del diagnóstico

Antes el diagnóstico de disforia de género era conocido como trastorno de la identidad de género, y entraba en la categoría de disfunciones sexuales y parafilias. El nuevo término fue introducido en el DSM-5 publicado en 2013 [DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, manual de referencia para los psiquiatras]. La disforia de género está descrita como un conflicto preocupante entre el propio sexo biológico y el género con el que la persona se identifica. Las personas con disforia de género a menudo sufren depresión, ansiedad e ideas suicidas.

El nuevo término diagnóstico fue introducido para reducir el estigma asociado a la disforia de género mediante la "despatologización" de esta condición. La disforia de género es presentada como una variante normal de la experiencia humana, no como una enfermedad mental. La angustia que acompaña a la disforia de género es presentada como el resultado, no de las dificultades psicológicas del paciente, sino de su falta de aceptación social. Entonces, ¿por qué mantener el diagnóstico en el DSM-5, si tenemos que considerar la disforia de género como una variante normal y no como una problema de salud mental? Según un psiquiatra que ayudó a redactar los criterios del DSM-5, el objetivo es mantener la disforia de género como un diagnóstico psiquiátrico para, así, mantener el acceso a la atención médica.

Lo alarmante es que estos criterios son totalmente subjetivos, basados en las preferencias, deseos o no deseos del niño, y han producido una mayor dicotomía entre los estereotipos masculinos y femeninos.

Tratamientos preocupantes

Los tratamientos propuestos para la disforia de género no han sido aprobados por la FDA (Food and Drug Administration). Sin embargo, son legales y se promocionan como la atención estándar en estos casos. Estos tratamientos incluyen hormonas bloqueadoras de la pubertad, también conocidas como agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina. Dichas hormonas son consideradas totalmente reversibles y son utilizadas para evitar el desarrollo de características sexuales secundarias.

Sin embargo, llamarlas "totalmente reversibles" no es demasiado exacto. Estos tratamientos hormonales detienen el crecimiento óseo y disminuyen su densidad, impiden la maduración y estructuración puberal del cerebro adolescente como también el desarrollo del esperma y de los óvulos. Se empieza su administración con el propósito de ampliar el tratamiento con altas dosis de hormonas de sustitución, clasificadas como parcialmente reversibles. Esta segunda tanda de hormonas son utilizadas como detonante para el desarrollo de las características sexuales secundarias del género deseado.

Se han asociado muchos problemas de salud a estas hormonas bloqueadoras de la pubertad, incluyendo disminución de la densidad mineral ósea, aumento de tromboembolismos, desarrollo de un perfil lipídico anormal y de un síndrome metabólico y aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer. Y lo más preocupante, esterilidad.

El estadio final del tratamiento de la disforia de género es la cirugía para la reasignación de sexo. Esta cirugía es irreversible y no está recomendada hasta que el paciente cumpla la mayoría de edad legal. Sin embargo, en California se están realizando mastectomías a menores, incluso de 13 años de edad.

¿Dónde están las pruebas?

Para comprender estos tratamientos, hay que leer detalladamente la reciente declaración de la American Academy of Pediatrics (AAP, Academia de Pediatría de los Estados Unidos), de octubre de 2018: Ensuring Comprehensive Care and Support for Transgender and Gender-Diverse Children and Adolescents. Dentro del marco establecido por este documento, el único objetivo del profesional de salud debe ser afirmar el género deseado por el niño, sin importar la edad que tenga. Cualquier intento de ayudar al niño o adolescente a identificarse con su sexo biológico es considerado "injusto y engañoso".

La AAP afirma que mantenerse a la expectativa limitándose a hacer un seguimiento es una actitud obsoleta porque no responde a la preocupación que expresan muchos padres de jóvenes transgénero. Inmediatamente después de la publicación de la declaración de la AAP, los miembros del fórum de padres Gender Critical escribieron una carta criticando la postura de la AAP, sus métodos diagnósticos, su punto de vista sobre los problemas mentales asociados, su decisión de ignorar la realidad sobre el desistimiento y la "detransición" y su fracaso en aplicar la ciencia clínica.

La AAP tampoco está afrontando de manera adecuada el fenómeno conocido como disforia de género de aparición repentina (Rapid-Onset Gender Dysphoria). Esta forma de disforia de género de aparición repentina ocurre, sobre todo, en grupos de chicas adolescentes, de una manera similar a como aparecen los trastornos de la alimentación; esto sugiere que la disforia de género puede funcionar como contagio social, y que se difunde entre grupos de compañeros.

En 2017, la Sociedad Endocrinológica publicó un documento de sugerencias y recomendaciones relacionadas con la atención a las personas transgénero. Sin embargo, aún no hay protocolos estándar. Entre las recomendaciones escritas, aproximadamente el 21% son consideradas como Ungraded Good Practice Statements [Declaraciones de Buenas Prácticas no clasificadas]. Del resto de recomendaciones clasificadas, más de la mitad lo estaban sobre la base de pocas pruebas, y más del 80% estaban clasificadas como de muy baja a baja calidad en término de las pruebas que apoyaban su implementación. Los estudios de seguimiento realizados a posteriori revelan que cerca del 85% de los niños diagnosticados con trastorno de la identidad de género no mantienen la disforia de género durante la adolescencia.

Si la mayoría de los tratamientos recomendados están basados en pruebas de baja calidad y débiles, y si la mayoría de los niños diagnosticados de disforia de género no persisten en el diagnóstico, entonces ¿para qué estamos llevando a cabo estos tratamientos? Algunos argumentan que los bloqueadores de la pubertad le dan tiempo a los niños para decidir. Las pruebas no sostienen esta idea. Un estudio de 2011 evaluó a setenta jóvenes con edades comprendidas entre los 12 y los 16 años de edad que estaban utilizando bloqueadores de la pubertad. Ni uno solo de estos setenta jóvenes abandonó el tratamiento; al contrario, todos empezaron el tratamiento con altas dosis de sustitución hormonal.

Recuerden; cuando la disforia de género infantil no se trata con bloqueadores de la pubertad, la gran mayoría de los niños acaba identificándose con su sexo biológico. Los bloqueadores de la pubertad cambian el curso natural de la disforia de género en niños. No permiten que los niños tengan tiempo para decidir. Y los médicos que administran estas hormonas a estos niños están tomando la decisión en su nombre.

Impacto en la profesión médica y en la sociedad

Ningún otro diagnóstico médico plantea una amenaza tan seria a nuestra sociedad. Debemos preguntarnos: "¿A quién estamos ayudando? ¿A quién estamos beneficiando?" Pensemos en las personas diagnosticadas de trastorno de la identidad de la integridad corporal que desean ser amputadas. ¿En qué son distintas a las que sufren de disforia de género? ¿Por qué no es ético para un cirujano amputar un brazo o una pierna sanos, pero lo es extraer o mutilar órganos sexuales sanos? En ambos casos se viola el principio de totalidad e integridad. La extirpación de una parte sana del cuerpo no tiene justificación, porque no lleva al bienestar del cuerpo en su totalidad. Al hacerlo se viola la dignidad de estas personas y no se trata el problema que está a la raíz de su sufrimiento.

¿Por qué se permite que este campo de la medicina sean tan indulgente respecto a los principios éticos? ¿Por qué no se les proporciona a los niños y a sus padres información detallada? Deberían conocer los beneficios y riesgos de cada tratamiento, deberían ser informados de las terapias alternativas para, así, tener la opción de no hacer nada. Los padres están siendo engañados con el miedo y obligados a respaldar la disforia de género de sus hijos. Los niños no tienen la capacidad de consentir formalmente porque hacerlo requiere una compresión total del tratamiento, de sus implicaciones y consecuencias (muchas de las cuales son irreversibles). Su capacidad intelectual y de toma de decisiones no está aún plenamente formada.

En una era de medicina basada en la evidencia, la disforia de género está, de alguna manera, exenta.

No hay estudios controlados aleatorios cuyo fin sea la búsqueda de los beneficios y daños potenciales causados por estos bloqueadores de la pubertad y las hormonas de sustitución sexual en niños. No hay estudios que incluyan el asesoramiento psiquiátrico. La comunidad médica ignora el cada vez mayor numero de hombres y mujeres que se arrepienten de la transición y deciden "detransicionar". Los tratamientos médicos mejoran cuando se reconocen y se abordan los resultados no deseados y los fracasos; pero, en este caso, esto no está ocurriendo. Cualquier tratamiento centrado en ayudar a los niños y a los adolescentes a identificarse con su sexo biológico es considerado no ético. Se anima a no considerar el género como una cuestión binaria.

Médicos célebres como los doctores Paul McHugh y Kenneth Zucker, después de haber haber tratado durante décadas con la salud mental de personas que se identifican como transgénero, han sido investigados y denunciados por sus esfuerzos centrados en abordar el trastorno mental en lugar de mutilar los genitales de sus pacientes.

Por desgracia, el impacto se extiende más allá del campo médico. La educación sexual tiene como objetivo a niños cada vez más pequeños, a los que se enseña que tal vez sean transgénero. Se están implementando en todas las escuelas las Directrices para Estudiantes Transgénero y No Conformes con su Género [Transgender and Gender Nonconforming Student Guidelines], forzando así al uso del pronombre preferido y a la creación de baños y equipos deportivos para estudiantes del sexo biológico opuesto. Los educadores que se niegan a implementar estas directrices pierden sus empleos. Los padres que no están de acuerdo con el enfoque trans-afirmativo para su hijo con disforia de género se enfrentan a consecuencias legales. En el ámbito deportivo, los hombres que se identifican como transgénero compiten en eventos deportivos femeninos con una ventaja biológica injusta. Por otro lado, se permite que mujeres biológicas que dicen ser hombres compitan mientras reciben tratamiento con testosterona, algo que en cualquier otra circunstancia se consideraría dopaje.

Un caso entre muchos que se ven generalizando en todas las disciplinas deportivas: Mack Beggs, transexual, ha ganado dos veces el campeonato de Texas femenino de lucha libre, en 2017 con un balance de 57 victorias y ninguna derrota y en 2018 con 32 victorias y ninguna derrota.

El tratamiento hormonal y la cirugía no transforma a nadie en el sexo opuesto, no importa cuánto se identifique uno con ese sexo. El sexo es una realidad científica y biológica. Cuando a los niños se les administran estos tratamientos, se les está diciendo que no gustan tal como son.

Soy una defensora de todas las personas que luchan con su disforia de género y sus familias, y miembro de una profesión cuyo primer principio ético -"Lo primero, no perjudicar"- ha caído en el olvido. Debemos proteger los derechos de conciencia de los médicos que, en este campo, practican una medicina basada en la evidencia, para no ser reducidos a meros técnicos que prescribimos tratamientos y realizamos procedimientos sin pensar en las consecuencias de nuestras acciones.

Cuando se trata la disforia de género se deben abordar los problemas mentales que están a la raíz de este trastorno y que llevan a los niños y adolescentes a identificarse como transgénero. Por suerte, algunos médicos compasivos trabajan con sus pacientes y sus familias a través de historias y experiencias, abordando a la persona de manera holística. Así, el cuerpo, la mente y el alma forman una unidad, tal como estaban destinados a ser.